| 氏名(生年月日) |
( 年 月 日) | |
|---|---|---|
| 同上ローマ字 | |
|
| 所属・職(詳しく) |
|
|
| 専門分野 | |
|
| 連絡先(機関) (フリガナ) |
〒 Tel |
|
| E-mailアドレス | |
|
自宅住所 (フリガナ) |
〒 Tel |
|
| 最終学校及び 修了年次 |
年 月 卒 ・ 修了 ・単位取得退学 |
|
| 会報郵送先 (何れかを丸で囲む） |
自宅 | 連絡先 |
| 学会記入欄 |
入会年月 | 登録番号 |
当該年度の初めに６５歳以上で１０年以上の会員 の経歴がある方は、運営委員会の承認を経て 会費を年額３,０００円とすることが出来ます。 但し、学会誌（ＥＰＳ）の配布はされません。
本申請書はSGEPSS事務局宛てに発送してくださいして下さい。 シニア会員への変更は年度末に一括して行います。 申請書の締切は２月末とし、運営委員会で承認された方々を一括して シニアへ４月１日より変更致します。締切以降の申請につきましては、 逐次受付致しますが、来年度以降の変更として処理させていただきます。